在新形势下，随着我国医疗卫生体系改革进入深水区，医疗、医保和医药的联动改革正在不断加速。作为“三医”联动的交汇点，医疗机构药事部门在精细化管理上面临着许多新挑战和新课题。其中，静脉用药调配作为提供药物治疗的枢纽环节，如何将创新技术和药事服务与管理相结合一直是业内重点探索方向。
2022年9月，四川省人民医院闫峻峰教授团队在公共卫生领域的知名学术期刊 《Frontiers in Public Health》 （影响因子IF达6.461，属于SSCI一区期刊，公共卫生分区排名18/182）发表了一项名为《Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan》的专题文献（以下称“本研究”）。该文献对四川省人民医院静脉用药智能调配中心进行了回顾性研究，该中心使用三台WEINAS智能配药机器人承担全院90%以上的抗肿瘤药物调配时，创新性地采用了非整支用药实时拼用策略，在3个月内（2021年9月至2021年11月）共节省了价值人民币约15.1万元的抗肿瘤药物。据悉，该文献是中国首项关于减少抗肿瘤药物浪费和节省成本的研究，为今后推进药事精细化管理和国际同行评议提供了参考方法和书面证据。
文献标题与封面（点击图片可查看原文）
1、什么是药物浪费和药品拼用？
在药品生产中，药物一般会被分装于固定的包装规格中。按我国物价收费原则，每种规格药品对应一个收费编码，计价时以包装规格（瓶或支）进行收费。在临床实践中，一些药物（如抗肿瘤药物）需针对患者的个体化差异给药，患者实际用药剂量与药品规格不能整除（非整支用药），造成药品剩余和浪费。当把个体化给药集中起来进行批量调配时，可对非整支用药进行拼用以减少药品浪费，节省下来的药品被称为结余药品。
本研究中使用机器人进行药品拼用的示例
2、国内外对药品拼用的探索现状？
目前一些国家在药物收费上采取了按剂量付费而非按规格付费的方法，因此药品拼用在这些国家比较普遍。在本研究的文献综述中，一些国家的医院采用药品拼用后，抗肿瘤药物的使用每年可节省20万美元以上。此外，一些国家的法律法规和医疗指南也提供了相应的合规和技术支持。
美国一项关于硼替佐米与帕博丽珠单抗药物浪费的研究
而在我国，一些地区政府和医疗机构已逐渐意识到药品结余与药品拼用的问题：如2019年某省审计厅通报某医院静配中心通过药品拼用一年产生价值300万的药品结余；山西省和新疆自治区卫健委分别于2019年和2022年发布了《医疗机构结余药品管理办法（试行）》；个别具有前瞻性的医院也已开展了对个别昂贵药品采取药品拼用和按剂量付费模式的探索。但由于我国医保制度差异、实践操作难度和卫生监管限制，绝大多数医院都未开展此项工作，也几乎没有药品拼用的相关研究。
3、药品拼用的难点在哪里？为何要选择机器人进行？
在本研究中，除了医保和政策限制外，作者还提出人工进行药品拼用主要面临处方信息录入错误问题、剂量换算错误问题、剂量抽取准确度问题、胶塞反复穿刺问题和无菌污染问题等。而机器人可以自动计算和规划多个处方的调配路径，在全密闭无菌的情况下完成一批处方的药品拼用调配，规避了传统人工调配可能会遇到的安全问题。整个过程减少了人为介入频率，从根本上降低了错误发生的风险，并实现了全程数字化追溯。
传统静配中心每天很多工作都需要人工参与，机器人可将人为错误的可能降到最低
无独有偶，荷兰OLVG医院于2022年3月也发布了一篇基于机器人进行药品拼用的经济性评价研究。文中指出相对于人工操作，机器人药品拼用具有更低的微生物污染风险、更好的药物稳定性、更长的保存期限和更信息化的记录手段。在该研究中，机器人通过药品拼用在一年内预计节省了93375欧元的抗肿瘤药物。
4、本研究中药品拼用的具体效果数据？
本研究在3个月的统计中，共收集到3509个产生药品剩余的抗肿瘤处方，其中共包含了46种抗肿瘤药物，若采用传统人工操作，预估的总药物浪费量可达314,898毫克，合计人民币315,884元。
药物浪费总量占比（左上图）；药物浪费总价值占比（右上图）；产生药物浪费处方数占比（左下图）；药品拼用节约总价值占比（右下图）
作者在设定实时拼用策略分析时，排除了一些给药频率低、用量较少、规格不合适的药品后，对24种药品进行了药品拼用结果分析，共减少药物浪费量186,087毫克（占总浪费量59.08%），合计人民币150,073元（占总价值47.51%）。 在药品拼用的品规中，总价值最高的为注射用奥沙利铂（人民币31,651元），总节省药品支数最多的为顺铂注射液（382支），总节省剂量最大的为注射用阿糖胞苷（103,500mg），单价最昂贵的为注射用培美曲塞二钠（人民币2,735元/支）。
24种拼用药品的规格、单价、药品结余、剂量结余与节约价值列表
5、本研究进行了哪些讨论和建议？
作者根据本研究的结果，提出了一些具有创新性和前瞻性的建议：
1. 作者建议对不能进行实时拼用策略的药品，医院可以优化药品规格，本研究证实了越大规格的药品越容易产生药物浪费，这也为《静脉用药调配中心建设与管理指南》中第三十四条“采购事宜包装规格药品、减少剩余药液产生”提供了真实世界数据。
2. 作者指出从药物经济学角度出发，机器人实时拼药策略若能广泛应用到临床实践中，机器人节省的药物价值将远高于机器人的使用成本，患者、医院和医保部门都能从中获益。作者同时建议卫生系统提供针对结余药品的管理指南。
3. 作者指出机器人实时拼药策略不但能降低工作人员接触抗肿瘤药物的职业暴露风险，还能降低医院和相关部门处理危害药物废弃药液的时间与成本，而这些方面的成本可能是难以估量的。
4. 作者建议政府部门强化对药品说明书中的内容要求，比如提供更详细的调配指南、稳定性数据和使用期（Beyond Use Date）等内容。并建议药事专业组织支持在依法合规的静配中心里进行药品拼用的临床实践。
本研究作者团队于2021年发表了的另一篇SCI研究，揭示了应用配药机器人后的职业防护效果（点击图片可查看原文）
6、本研究带来了怎样的启示和意义？
首先，创新技术和药事服务与管理的结合符合医改方向。2021年，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中明确提出了“促进医疗技术创新发展和临床应用”和“探索完善药学类医疗服务价格项目”。国家医疗保障局指出“科学的药事服务对促进合理用药、服务大众健康和提高医疗资源使用效率具有重要作用”。从本研究中可以看到，创新技术的应用不仅为药事服务与管理提供了新业态和新路径，也在完善药学类医疗服务价格上体现了潜在的价值。
其次，机器人为减少药品浪费和药事精细化管理提供了新解决方案。医院对减少药物浪费和药品拼用的需求是一直存在的，但由于政策、监管、管理与安全等因素未能真正实施。从本研究中可以看到，机器人药品拼用在无菌性、剂量换算、职业防护和质量控制等安全性因素上比人工有着巨大优势。而更重要的是，《“十四五”全民医疗保障规划》中明确指出了要全面建立“医保智能监控制度”，机器人在合规化、数据化和可追溯性上有着人工无法比拟的智能化特点。
最后，机器人可为药物经济学评估提供潜在参考依据。药物经济学（Pharmacoeconomics）是近年来发展起来的一门新兴交叉学科，它旨在帮助筛选更安全有效、更具有“性价比”的药品和技术。在我国，药物经济学的起步虽然较晚，但已被积极引入到医保目录准入谈判中。从本研究中可以看到，药物浪费与药品拼用所涉及的费用损耗令人无法忽视，部分国家已将药物浪费纳入到药物经济学评估。从长远发展来看，机器人可为药物经济学评估提供关于药物调配的真实世界基础数据，与其他记录数据形成有效链接，共同为药物经济学评估提供潜在参考依据。
包括药物经济学在内的卫生经济学评价，已在国际主流国家被广泛应用于医保准入、药品价格谈判、医保报销等卫生决策中
7、总结与展望
对于我国药事服务与管理来说，2022年是一个重要的里程碑：5月6日，《药师法》被全国人大正式列入预备审议目录，历时22载的《药师法》出台在即；8月24日和9月2日，国家医保局分别在《对全国人大五次会议第7308号建议答复》和《对全国政协五次会议第02190号提案答复》中，明确表示正积极配合有关部门，推动设立药事服务费。
而对于配药机器人来说，2022年则同样是一个分水岭：8月18日，工业与信息化部联合国家卫健委经过8个月的评审遴选后，正式公布了25个医疗领域机器人典型应用场景，“静脉药物调配”机器人场景位列其中，这代表着配药机器人这种创新技术的实现、落地和应用得到了国家科技和医疗主管部门的一致认可。 在可预见的未来，我们相信创新技术能够和药事服务与管理有效结合，创造具有世界领先水平的应用场景，拓展药事管理创新领域，彰显药学服务专业价值，提升安全合理用药水平。
卫邦科技联合武汉协和医院、上海仁济医院、四川省人民医院、中国医科院肿瘤医院、新疆医科大肿瘤医院、深圳市人民医院等10家医院位列榜单
8、参考文献
1.Hui Liu, Linke Zou, Yujie Song, and Junfeng Yan. Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan. Frontiers in Public Health. (2022) 21 September: Sec. Health Economics.
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10. ML Hao, T Wang, JQ Zhu, JF Yan, et al. Evaluation of external contamination on the vial surfaces of some hazardous drugs that commonly used in Chinese hospitals and comparison between environmental contamination generated during robotic compounding by IV: Dispensing robot vs. manual compounding in biological safety cabinet. Journal of Oncology Pharmacy Practice. (2021): 0(0) 1–12.
11. 国家医疗保障局. 国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第7308号建议的答复. 2022-8-24.
12. 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第五次会议第02190号 (医疗卫生类201号)提案答复的函. 2022-10-12.
13. 工业与信息化部,国家卫生健康委,等. 四部门关于公布农业、建筑、医疗、矿山领域机器人典型应用场景名单的通知. https://www.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/wjfb/tz/art/2022/art_1abdc5757ac149f3ae6e056d8db3db5d.html. 2022-8-18.
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